斷肢再接手術

　　大學一年級暑假，同寢室的阿和、CC和我三個人決定去打工，一來是為了打發漫長的暑假，二來順便賺些零用錢，於是依報紙分類廣告欄上的地址，找上郊區的一家鐵工廠，老闆看到我們三個手無搏雞之力的白面書生，本想拒絕，但抝不過我們苦苦哀求…後來答應我們了，並給予最簡單的工作──沖床。

　　第一天順利地過去了，到了第二天下午，CC左手食指被鐵片割傷，送到鄰近的醫院縫了三針，但無大礙，可是到了第三天，阿和在一次不專心的操作時，右手小指竟然被機器切了下來。二十幾年前的醫學，尚未如今之發達，阿和的小指並未能成功接回，鐵工廠老闆看情勢不對，給了我和CC每人二千元，給阿和五千元，大呼倒楣，叫我們趕快走路…

　　我慶幸三天賺了兩千元，但阿和的小指只賣了五千元，實在不划算，更倒楣的是原本想走外科的他，美夢成空，因為不曾見過有四個指頭的外科手套，若戴上一般手套，他不知道是將多餘的部分塞進裡面？或綁起來較不礙事？後來他只好當病理科醫師。

　　像這樣的故事，每年寒暑假一再地上演，不僅造成青少年身心的創傷，也毀了他們錦繡大好的前程。

　　「雙手萬能」，人體中活動最頻繁但受傷的機會最多的也是雙手，幸運地，一般的傷害，大都只是裂傷破皮而已，只要縫合傷口，並不會造成太大的影響。不過，傷害較嚴重時，會將指頭甚至整隻手截斷下來，最常發生於工廠的作業員，或因車禍、兇殺等意外，甚至家庭主婦切菜時，或使用洗衣機不當…都有可能將指頭切下來，由於人類是高等動物，肢體截斷後，無法像低等動物一樣再長出新的來，所以只得靠顯微手術接回。

　　斷肢再接手術的成敗與否，決定於下列幾項因素：

一 、斷肢受傷的程度：銳利的刀械，引起的傷害最小，成功接回的機會最大；反之，因機器或鈍器壓傷所造成的傷害最嚴重，不易接回。

二、截斷後送醫的時間：在室溫下，切下來的指頭在六至八小時之內，大都可接回；時間一久，組織細胞壞死，成功接回的機率就不高，但截肢若能適度的冰存(約攝氏四度)，雖經二、三天仍有接回的機會。

三、手術者的技術：指頭血管僅約O、八至一毫米，斷指再接時，需接合一條動脈、一至二條靜脈，任何一條接合好的血管都要通暢，不能有栓塞現象，指頭才會存活，所以非受過長期精密顯微技術訓練者，不易為之。

四、手術後血循偵測照顧：接合的血管容易受外界溫度、壓迫、尼古丁和內在情緒等影響而栓塞，一旦血液循環出現障礙，需要在短時間內重新接通，否則一切前功盡棄，所以手術後血循偵測照顧，也是影響成敗的一個重要因素。

　　通常植回一個指頭的時間約需三至四個小時，一般手部受傷常不止一個指頭，所以處理指頭截斷傷，往往費時甚久，有時常需兩人以上輪番上陣，否則體力將不堪負荷，因此要完成一個好的「斷指再接手術」，常需組成一個團隊(team)輪流奮鬥，如果單兵戰鬥實在無法作好這種手術。


(刊登於民國八十三年二月號馬偕院訊)

臂神經叢撕脫傷

　　午夜的大度路，不再是白天的車水馬龍，筆直寬廣的路面在昏暗的路燈下，顯得有點冷清，阿輝騎著父親剛為他買的三陽機車，奔馳在夜色中，清涼的晚風吹拂在臉上，讓他覺得無比的舒暢，後座的阿美緊緊地環抱著腰部，更令他飄飄然。正陶醉時，突然一輛同型的機車呼嘯而過，阿輝不爽地在心中罵道：「幹！老子怎麼可能讓你超車，否則在阿美面前太沒面子了吧！」他加足了油門，本來已飛快的車子更像脫韁的野馬往前衝去，那輛機車也不甘示弱，兩車就在大度路上飆了起來，過了不久，阿輝終於把對手遠遠拋在後頭，他露出不屑的表情往後望了一眼，正要回過頭時，突然一個黑影從路邊草叢裡衝出來，阿輝心裡一急，猛踩剎車，由於車速非常快，又載了阿美，重心不穩，只聽到「轟」了一聲，他昏了過去…

　　醒來時，阿輝發現自己躺在醫院裡，父親正坐在病床邊打盹，他望了望四週，想要用右手叫醒父親，可是整個右上臂從肩膀以下完全不聽使喚，更令他吃驚的是，當他用左手觸摸右臂時發現右上肢完全沒有知覺，好像不是自己身體一部分似的，他整個人呆住了。

　　這是個典型臂神經叢撕脫傷的病例，常發生於年輕人騎機車的車禍，受傷時，往往手臂往外伸展滑了出去，結果把支配上肢的所有神經根從頸椎內撕脫下來，那種情形好比大樹被風吹倒，連根帶土被扯了起來，結果整個上肢的運動和知覺就完全喪失了功能。

　　近年來，因顯微手術進步神速，使得這種傷害的治療出現了一道曙光，這種稱之為神經化(neurotization)的手術是將撕脫下來的上肢神經接在一些比較不重要的神經根上，如副神經、肋間神經等，經過一段時間後，神經長了過去，麻痺的上肢便有了一些功能，這種情況好比一個電源壞掉的馬達，另找新電源供其運轉一樣。

　　不過這種手術往往無法讓喪功能的上肢完全恢復，首先主要是因人體中可切斷用來當成源頭的神經，寥寥無幾，而且這種神經通常非常細小，無法供應上肢所需的強勁神經電流，因此一般只能讓病患獲得些微的功能。例如將支配肱二頭肌的肌皮神經接在肋間神經上時，只能讓手肘輕微彎曲，如果想讓前臂或手指恢復功能是辦不到的。何況，神經要長到手部，常耗時一年以上，那時手上的肌肉已經因沒活動而完全萎縮。不過話說回來，對於一個上肢完全麻痺的人，突然有一天發現手肘可彎曲時，那種高興、興奮之情，實非吾等常人可體會。

　　神經生長非常緩慢，一天大約長一毫米，從接合手術到功能的恢復，常費時一年半載，這段時期須不停地做復健治療，以防止肌肉萎縮，所以要完成這種礦時費日的治療，除了要有精細的顯微技術外，專司復健的職能治療師才是真正的主角，而病人的耐心及毅力是手術成敗的關鍵所在。

　　並非所有外傷性上肢麻痺都是因臂神經叢撕脫傷所造成，有些神經並未斷裂，只是暫時性失去傳導功能，這種情況只需數星期就可恢復。另外如果臂神經叢已經斷裂，但不是在其根部的地方，治療只要將斷裂的神經接合，仍可以獲得甚佳的功能恢復。

　　前幾天，我在醫院門口遇見了阿輝，他哭喪著臉告訴我說，他已經把車子賣掉，不想再騎了！當時我心中忖著：這輩子你休想再飆了！
（刊登於民國八十四年五月馬偕院訊）

頭皮再植手術

　　一頭披肩的秀髮，隨風飄逸，的確讓許多女人增加了不少嫵媚，但是有些時候，它卻是大災難的禍根，事情是這樣的…


　　阿嬌是一家針織工廠的女作業員，因人長的標緻，又有了那頭如雲的秀髮，讓她風情萬種，工廠裡的男同事無不使出渾身解數接近她，想一親芳澤，所以只要有她在的場合，都會熱鬧異常，有時甚至在工作場所，常有男同事就近跟他打情罵俏，完全無視工廠的安全和上班應有的態度，氣得老闆一再以辭掉她作為威脅。

　　事情終於發生了，那一天，不知道是因為天氣悶熱，或是她想展現那頭美麗的秀髮，她不按工廠的規定，把戴在頭上帽子拿了下來，一面顧著運轉的機器，一面跟阿雄談天說地、東拉西扯。突然，一聲慘叫，阿嬌那頭美麗的秀髮不見了，頭頂上只見光禿禿的頭蓋骨沉浸在一片血海中。在一旁的阿雄見狀，嚇得立刻昏了過去。頭髮連同頭皮一起給機器絞了進去的阿嬌，當場血流成河，當然也休克了過去。同事們七手八腳地把阿嬌送來醫院，經過整形外科醫師八個小時的手術，終於把撕脫下來的頭皮成功地植回她的頭上。

　　頭皮撕脫傷最常發生於工廠的女工，工作時不小心讓垂下來得頭髮被機器絞進去，由於頭髮緊緊地生在頭皮上，所以只要一大束的頭髮被絞入時，常會使整個頭皮連帶地撕脫下來，頭皮的血液循環非常豐富，所以受傷後常會大量出血而休克。有時因絞入的力量太大，也會造成頸椎骨折或脫臼，若不緊急處理，有可能因失血過多而致命，或導致全身癱瘓，遺憾終生。

　　撕脫下來的頭皮如果仍是完好的話，經過清洗後，一般都可以利用手術植回。手術時先在頭部和撕脫下來的頭皮上找出扯斷的淺顳動脈和靜脈，然後利用顯微技術將兩邊的血管接合在一起，淺顳血管的直徑大約是一毫米，在技術上並不是非常困難，成功的機會相當大。植回的頭皮須隨時偵測血循狀況，以防止血栓形成阻斷血流。兩星期後，植回的頭皮就算成功。植回的頭皮在術後三個月內可能有掉髮現象，但這時期一過，頭上仍然可以長出原有般的茂密頭髮。

　　在顯微手術尚未被臨床應用之前，撕脫下來的頭皮只能直接縫回頭部，由於未經接合血管，不出一星期，植回的頭皮因缺乏血液循環，會導致頭皮組織壞死，這時只好以大腿的皮膚利用移植的方式來覆蓋傷口，雖然可以癒合，不過頭上永遠無法長出頭髮來，那時只好終生佩戴假髮了。

　　剪不斷、理還亂的三千髮絲，的確帶給人們不少的煩惱，難怪那些深居簡出的和尚尼姑們，捨得將它剃個精光，看樣子，在工廠工作的女工，為了個人的安全，或許理光頭是個不錯的選擇。


(刊登於民國八十三年六月馬偕院訊)

輸精管吻合手術

　　像常見的電影情節一樣，他在產房門外來回地踱著，老婆雖然生過三次，但這一回他心中緊張的程度並不下於以前幾次。等了好久，產房的門終於開了，護士抱著一個胎脂未乾的嬰兒走出來，淡淡地說：「是個男的！」，他趕緊靠了過去，仔細端詳那個未曾謀面的兒子，臉上露出了笑容，懸了許久的一顆心終於定了下來。

　　可能是祖墳風水不佳，他家三兄弟每人各生兩個女兒，兩位嫂嫂因工作的關係不想繼續生產，因此整個家族後代陰盛陽衰，香火無人為繼，他本來也想就此作罷，但是守舊的母親一再敦促他這個「最小的」一定要再生個兒子傳宗接代，在傳統枷鎖的束缚下，幸運地在六年前他生下家中唯一的男孩，全家如獲至寶，欣喜若狂。那時，他體諒老婆生產的痛苦，自告奮勇地去做結紮手術，以期一勞永逸，享受「無子西瓜」的樂趣。沒想到命運捉弄人，他那寶貝兒子在三歲時罹患了癌症，有如晴天霹靂，他久久無法接受這個殘酷的事實，他耗盡精神財力到處求醫，但仍無法挽回兒子的生命，終於在病發後一年多魂歸西天，他想擁有個「後生」的夢想也隨之破滅。

　　在傷心悲痛之餘，年邁的雙親和親戚同事常會安慰著：「還年輕嘛，再生個吧！」他聽了雖然會裝成很坦然的樣子，其實對於當年的結紮一直耿耿於懷，他常反問自己：為什麼會把一個好端端的器官破壞掉？只圖個方便卻換來後半生的無法生育。後來從報章雜誌獲知，結紮後可利用顯微手術接回，而且還有懷孕的機會，於是他找上了整形外科醫師，費了四個多小時的手術終於把輸精管接好了，手術後醫師告訴他說，懷孕的機會不會超過五成，他聽了心中有點悵然，但也只好認了。

　　皇天終於不負苦心人，半年後他老婆又懷孕了，只是不知是男是女，令他心中七上八下。如今失去的已經復得了，他慶幸顯微手術能完成他的夢想，但對本身無法突破「重男輕女」的傳統觀念感到無奈和憤怒，另外，他也發覺人類非常愚蠢，竟然會想出那種殘害自己身體，讓自己絕後的避孕方法。

　　二十幾年前，政府的人口政策非常鼓勵男性結紮，雖然大大地減低生育率，但卻衍生出許多這類的問題。想接回輸精管的病例，大部分是因再婚、喪子或應小老婆的要求而來的，他們的目的當然想再生個小孩。

　　輸精管的再接是一種高難度的顯微手術，主要是因管徑非常微細(只約零‧八至一毫米)，管壁又厚又硬，利用顯微手術專用的針線不易穿透，如果改用較粗的針線又容易造成管內的阻塞，而且結紮一段時間後，靠睪丸一側的輸精管因長期高壓的關係，管徑會漲得非常粗大，兩端大小相當懸殊，使得接合時更為困難。接合時，通常須縫合兩層，以防精液由縫線間隙滲漏。

　　在顯微技術尚未被應用之前，輸精管的接合常靠肉眼粗糙地縫合，接通率大約僅三、四成，利用顯微手術接通率可達九成以上。但這麼高的接通率並不表示一定可以懷孕生子，因為長時間的結紮，精蟲無法排泄，睪丸內壓大增影響造精功能。根據統計，超過十年的結紮，術後懷孕的機會不會超過百分之十，結紮五年內的，約有五、六成左右。經過接通後，排出的精蟲大都是沒頭或沒尾的怪物，不容易受孕，通常術後一年才是最佳懷孕時機。有些人接通後仍不見懷孕，這可能是精蟲抗體在作怪，這種抗體會跟精蟲結合而限制其活動，減低受孕的機會；另外有一部份人在術後第一次檢查時已恢復正常，可是後來不知不覺中又阻塞了，因此術後幾年內仍須定期檢查精液，以確保輸精管的暢通。

　　輸精管再接的病例中，不少人並非為了生小孩而來的，這些人自覺結紮後性功能受影響，雖然是心理因素在作怪，但只要幫他們接回，往往可以重建他們往日的「雄風」，這種治療勝過千百個心理醫師的再三保證。

　　科學進步，只要做個結紮的小手術，就能讓你無「後顧之憂」，可是當你想一刀兩斷那「是非根」時，是否應該想到人生路是崎嶇坎坷的，「天有不測風雲，人有旦夕禍福」，許多事是無法預測的，否則事後反悔，得找上整形外科醫師再挨一刀，不是自討苦吃？


(刊登於民國八十五年一月馬偕院訊)

談口腔癌之重建

　　「某年某月的某一天，就像一張破碎的臉…」，收音機正播放著蔡琴的「恰似你的溫柔」，幽怨低沉的歌聲在充滿血腥味的空氣中迴盪著，使得原本緊張嚴肅的手術室瀰漫著一股低迷的氣氛，讓人有種窒息的感覺。我挺著因久坐而痠痛的背脊，低著頭將皮瓣縫在他臉部碗口大的傷口上，並儘量將兩邊皮膚對齊，縫好後仔細端詳一番，自覺補得天衣無縫，他那張「破碎」的臉孔，現在看起來已有個人樣了。

　　他是個專開長途貨車的「運將」，每天在高速公路上台南─台北來回地跑，剛開始，他駕著車奔馳在空曠的路上，有如脫韁的野馬，心中覺得非常舒暢。幾年後，高速公路慢慢塞起車來，本來三個小時的車程往往費了七、八小時才能到達，急性子的他越來越覺得受不了，為了提神和打發車上無聊的時間，後來他每次上路前種總會買一大包檳榔，一面開車一面嚼食，幾年下來竟成了戒不掉的習慣，他在這嗜好上的花費，一個月不下萬把元。

　　半年前，他嘴巴破了一個洞來門診，當時我發現那個潰瘍有些異樣，勸他接受切片檢查，但他嫌麻煩，要我開個藥給他帶回去。三個月後他再度回我的門診，那個潰瘍已經擴散到嘴角，我在門診為他切下一小塊組織送病理檢查，結果是「上皮細胞癌」(Squamous cell carcinoma)，我勸他趕緊動手術切除，「鐵齒」的他仍然吊郎當地回去了。再隔三個月，他回來時右邊臉部已經潰爛不堪，膿血直流，由於衛生習慣不佳，當他說話時，陣陣惡臭撲鼻而來，令人聞之作噁，這時他已主動要求手術了。

　　入院時，我檢查他的頸部並無淋巴腺轉移的現象，所以只需做局部廣泛性切除即可。手術時，我將他右邊的臉孔切除了將近一大半，但仍保留牙齒和舌頭，好讓他能說話及嚼食，但切除腫瘤後，臉頰上卻留下個碗口大的傷口，若沒有修補勢必無法見人。於是我從他左前臂處取了一塊葫蘆型的皮瓣，先將其中較小的皮瓣縫在口腔內，當成內層黏膜，再以顯微手術接合一條動脈和兩條靜脈，然後將較大的那塊皮瓣補在臉頰上，當成外層皮膚。由於他手臂上的脂肪層較厚，所以移植到臉上的組織看起來很像原來的臉頰，除顏色略有差異外，實在是個非常成功的移植手術。

　　口腔癌在台灣屬常見之腫瘤，根據研究報告指出，它與嚼檳榔有非常大的關係，若同時有抽菸的習慣，罹病的比率更高，所以常發生於中年的勞工朋友，由於醫學知識的缺乏，常常延誤就醫，一旦腫瘤擴散，勢必行廣泛性切除來治療，如果切除後缺損不大，可直接縫合，傷口太大時，顯微手術就派得上用場。前臂的皮膚因較薄而且柔軟，容易攤鋪在傷口上，外觀顏色又與臉頰非常接近，所以是一種非常好的治療方法，這種手術是利用顯微技術接合血管，全部的治療過程只要一次就可完成。

　　臉部組織缺損的重建當然還有其他的方法，例如胸大肌皮瓣(P-M flap) 或三角─胸大肌皮瓣(D-P flap)等，對於較小的缺損可以應付，但較大的傷口或口腔裡外兩層均須重建時，這兩種方法就有點受限了，尤其三角─胸大肌皮瓣屬多階段式的手術，常令病人不勝其煩，而且在第一次手術後，有一「肉條」連接於胸部和臉部之間，令人望之生畏，所以現今整形外科醫師喜以前臂皮瓣來成重建口腔癌切除後之缺損。

　　口腔癌是一種「可治癒」的疾病，只要早期發現及治療，一般預後都不錯。切除患部的手術過程當然會影響將來復發與否，但切除後缺損的彌補，卻是影響病人生活品質及心理健康的重要因素，當今醫學進步，利用顯微技術可以很容易地移植一塊組織來重建臉部的缺損，實在是患者的一大福音。

(刊登於民國八十四年八月馬偕院訊)

陰莖重建手術

　　一九九二年八月，當我在澳洲墨爾本醫院進修顯微手術時，有天夜裡和來自美國的John一起值班，當時南半球正值寒冬，路上行人稀少，外科急診更是門可羅雀。大夥兒們只好個自倒杯咖啡，談天說地、胡扯一番。此時，那位已婚，但仍風流不羈的John開始陳述他的「風流史」，從美國紐約講到日本東京，再到澳洲雪梨，一五一十詳盡地吹噓他如何地「泡妞」…。正當他講得興高采烈、口沫橫飛之際，突然救護車送來了一個中年男子，只見那男子右手壓住流血的下體，另一手拿著狀似香腸的東西。原來是這病人的太太不滿他經常外出偷腥，一氣之下，在病人睡覺時一刀切下他的命根子─陰莖，才被送來急診。經過我和國際顯微大師─泰勒先生八個多小時，不眠不休的手術，終於植回他的陰莖。不過，我和大師泰勒兩人換來的，卻是他那位尚未被收押的太太，潑婦罵街似的指責與不滿。

　　「陰莖的截斷」，最常發生於夫妻間吵架，尤其太太不滿丈夫的風流韻事，常在夜間來個「一刀兩斷是非根」。聽說這種報復的方式最常見於泰國，所以泰國的陰莖手術聞名全球。另外，精神分裂症病患於性幻想時，也會以「自殘」的方式將自己的陰莖切了下來，也有些是因車禍外傷、或機器絞入而掉下來，但較少見。

　　陰莖除了排泄尿液和性功能外，他代表著男性的性象徵，一個男人沒有陰莖，除了小便不方便外，更重要的是他失去了最原始的自尊。因此，陰莖的重建，不僅是功能上的恢復，也是心理圖騰的建設。

　　一旦陰莖被切了下來，則須經精密的顯微手術接回，陰莖的再植，除了要縫和尿道及海綿體外，還要接回中央動脈、背靜脈和感覺神經。尿道接合若出了問題時，易生屢管而漏尿；如果血管吻合失敗，則陰莖就無法存活；沒有感覺神經的命根子，只能「尿尿」，對於風花雪月的性事，只能望門興嘆！情何以堪。所以陰莖的在植手術，可說是一種高難度的顯微手術。很幸運地，若能順利植回，一般的功能都可以得到適度的恢復。

　　有些人因受傷情況較嚴重，或送醫延誤而無法順利植回，或因腫瘤需切除陰莖時，不必太過失望，因為利用顯微重建手術，可以為他們創造出一個有感覺、可以「使用」的命根子。最常被整形外科醫師使用的是「前臂皮瓣手術」，利用手臂上的一塊皮膚，捲成內外各一條的管狀物，接上神經和血管。術後不僅可以站立小便，外觀更是名符其實、如假包換的「陽具」，假使病人仍要享受性生活，可以在皮瓣裡裝入可折式的「義肢」，要使用時將之拉直，不用時，往下折彎恢復原狀，使用起來非常方便。

　　我時常在想：如果顯微手術能早個兩百年被發明使用，那麼，那些深居紫禁城或頤和園、享受榮華富貴，但卻喪失了男人最寶貴東西的太監公公們──只要肯花幾兩銀子，找個合格專業的整形外科醫師，做個「前臂皮瓣手術」，再定期注射男性賀爾蒙，雖然仍無法傳宗接代，但我想，在那佳麗三千的後宮，照樣可以過著多采多姿的生活，說不定活得比一般人來得更愜意呢！

　　話說那位自命風流得John，自從那夜值班後，一直到我離開墨爾本時，就不曾再聽他吹噓他的「風流史」，真奇怪！
(刊登於民國八十三年二月馬偕院訊)

趾至指移植手術

　　記得初中時，有次工藝課老師要我們回家買材料，準備下次上課時使用，材料的價錢是十元，老師怕同學們聽成四元，特地張開雙手提醒道：「是十塊錢喔！」說完片刻，坐在最後一排最喜歡裝神弄鬼、調皮搗蛋的同學，突然站起來說：「老師，不對啊！是九塊半」，當時全班愣了一下，接著爆出哄堂大笑，此時，只見老師臉色發青，氣得七孔冒煙，原來，老師的右手食指，在一次的外傷中斷了半節，十根指頭只剩九根半，後來同學私底下都叫他為「九塊半」。

　　這個真實的故事，在我幼小的心靈中，已經隱約體會到人體的缺陷，並不只是功能上的喪失，最大的殘害是那無形卑微的自尊，如果那位老師今天仍然健在的話，我會義不容辭地為老師做「趾至指移植手術」。

　　當一個人的手指因外傷或腫瘤切除後，為了功能和外觀，我們可以考慮用自身的腳趾來移植，這種手術稱之為「趾至指移植手術」。上帝創造人類，除了賜給我們靈巧方便的十個指頭，還留給我們十個遲鈍少用的腳趾，雖然它們仍有某種程度的生理功能，但比起手指就顯得沒那麼重要了，所以截取腳趾來代替缺失的手指，是一種非常有意義的重建手術。

　　由於「趾至指移植手術」是一種高難度的手術，整形外科醫師只在下列幾種情況下才考慮使用：

一、 拇指缺失者：拇指的功能幾乎占了手部功能的一半，人若少了拇指，就無法完成許多日常的工作，如寫字，扣扣子、捧碗…等基本的動作。

二、 其它四指完全缺失者：若僅剩拇指，則這隻手幾無功能可言，若能重建一或二指，就可恢復七、八成的功能。

三、 單一指頭(非拇指)缺失，為美觀或心理因素者：一般單一指頭缺失並不需移植手術，但在某些情況下，如社交頻繁，需常與人握手者、演藝人員、或未婚女性預備戴戒指者，均可考慮做單一趾移植手術。

　　並非十個腳趾都可用來移植，單一趾移植者，最好採用第二個腳趾來移植，主要是其長度、外觀都與指頭相似，而且，影響腳部的功能最小。不過，若將第二趾移植到拇指的位置，就顯得太細了，所以有些人喜歡用大腳趾移植到拇指，其外觀、功能都比第二趾好，不過，這樣做對腳部的影響較大，所以選擇那個趾頭移植，最好醫師與病患在手術前，經過良好的溝通。有時也可以一次移植兩個相連的趾頭，以增強手部的功能，但相對地，腳上留下的缺陷也較大。

　　移植腳趾時，需將趾血管與指血管互相接合，由於腳趾的血管非常微細(僅0.8毫米直徑)，只有在顯微鏡下才可完成，其精密度比斷指再接手術更高。況且這種手術只許成功，不許失敗──因為病人已經少了根指頭，一旦趾移植失敗，又浪費了一根趾頭，造成另一個傷害和殘缺，這也是許多整形外科醫師不喜歡嘗試的原因，不過「不入虎穴，焉得虎子」，為了讓病人在生活上能更方便，心理上沒陰影，只要醫師用心，細心地去做，應該都會成功的。(八十三年一月院訊)

淺談顯微手術(一)

　　小時候每次走進鐘錶店，常看到師傅們，將一個小小的放大鏡，夾在眼眶上，聚精會神地修理微細的鐘錶，在我幼小的心靈中，對於那放大鏡下的世界，總是存著一種莫名的好奇及憧憬──那該是一個多麼奇妙、奧秘的世界呀！這也是今天我沉迷於顯微手術的一個導因。

　　顯微手術在醫學中，並不能算是一個科別，任何一種手術只要利用到放大鏡或顯微鏡來完成，就稱為顯微手術。由於人類對微細構造的視力，有其極限，所以常藉放大鏡來進行，使手術更順利，品質更細緻，顯微手術技術因而產生。

　　臨床上，利用顯微手術的科別有：眼科、耳鼻喉科、腦神經外科及整形重建外科等。但使用頻率最高及手術種類最多的屬──整形外科。例如身體某些細微組織器官受傷斷裂、指頭血管、神經的再吻合、臉部神經、鼻淚管、腮腺管及下體輸精管的接合…等。由於這些構造的管徑都非常微細，用肉眼不易縫合，此時就需顯微鏡來幫忙。

　　人體中難度最高的顯微手術，應屬於淋巴管及輸精管接合手術，它們的內徑常小於○‧五毫米──大約是家中縫衣服的針一般粗細。

　　顯微手術在臨床上，最有應用價值的是──皮瓣手術。所謂「皮瓣」就是身體某處有缺損時，整形外科醫師摘取他處的組織來修補，這塊組織就叫做「皮瓣」，它可能是一塊皮膚、一塊骨頭，或ㄧ段腸子。當移植ㄧ塊皮瓣時，ㄧ定要重建該組織塊的血液循環，否則很快就會因為缺血而壞死。移植一個皮瓣，至少要接通一條動脈和一條靜脈，以建立一個新的血液循環，但一般皮瓣上的血管都非常微細，直徑常小於二毫米──大約是原子筆筆尖大小，要將這麼微細的血案接通，非藉用顯微鏡放大實在不可能；更何況人體的血液凝固作用，常會發生在血管接合的地方，一不小心，血栓形成，血管阻塞，移植的皮瓣就會壞死，不僅徒勞無功，更浪費了一愧好的組織。

　　顯微手術的困難，在於手術者本身之「眼手」協調問題，平常我們的動作是由雙眼接收訊息，經過大腦，再傳導到雙手，是一種非常自然的反應；但透過顯微鏡放大後，這種協調就失去作用，因此在顯微鏡下往往無法順利地接觸到眼睛能看到的東西或地方。另外，人類雙手的穩定性也有極限，再怎麼鎮定的功夫，雙手多少仍會有顫抖的現象，這種微細的顫抖，隨著顯微鏡的倍數而放大，而無法進行手術，這種遺憾也說明了一般觀察用的顯微鏡可放大一千倍以上，但手術用的顯微鏡只能放大四十倍左右。

　　雖然顯微手術有這些困難，但對有興趣的醫護人員來說，鮮微鏡下的世界是迷人的，因為可以從放大的組織中，一窺上帝創造人的奧祕和偉大。不過，要做好顯微手術之前，要先有「麋鹿逝於前而不動」的禪學素養，手術前應沐浴更身，忌食煙、酒、咖啡，保持身心穩定，毛毛躁躁的個性，是成不了大事的。

(刊登於民國八十三年一月號馬偕院訊)

食道重建手術

　　他將碗裡的麵條一條條往嘴巴裡送，雖然吞嚥動作緩慢，但卻吃得津津有味、滋滋作響，我看他要吃完那碗麵，可能要花平常人的五倍時間，但看他那張滿足快樂的臉孔，讓在一旁的我，好像也分享到那美妙的滋味，也讓我領會到「食得即福」的意義。一碗平凡的泡麵對一般人來說，也許只是裹腹的食物，但對他卻是企盼許久的山珍海味，因為自從我幫他完成食道重建手術後，他就不必再從腹部的「胃造瘻」來灌食，可以再度享受人們的美食。

　　他是個容易意氣用事的男人，個性不甚穩定，半年前，為了一件芝麻小事跟他太太吵了一架，竟拿起清洗廁所用的鹽酸，一飲而盡，想了卻塵寰，沒想到灼熱酸辣的感覺讓他受不了，不得不把喝下去的東西吐掉，可惜為時已晚，他的咽喉和食道上半段已嚴重灼傷。經過幾星期的治療，雖然保住了性命，但食道已因腐蝕而狹窄，完全無法進食。為了活命所需的營養，胸腔外科醫師在他上腹部的地方做個「胃造瘻」，以管子直接灌食…

　　腐蝕性化學物誤食是造成食道壞死或狹窄最常見的原因，當然腫瘤或其他外傷也佔相當的比率。單純的食道狹窄可用撐開器慢慢將它撐鬆，腐蝕較嚴重者常導致組織壞死，為了進食方便，整形外科醫師成為不可或缺的角色。手術時，首先將壞死或狹窄的食道切除，再從手臂上取一塊帶有血管莖的皮瓣捲成管狀，移植到缺損的部位，上下兩端縫接在剩餘的食道上，再以顯微手術接合血管，經過五天的血循偵測，若沒有發生栓塞的現象，手術大概算初步的成功，至於要進食，通常約需等四星期後，先喝水再改吃流質食物。由於移植過來的食道，本身並無蠕動的現象，食物的前進完全靠重力的關係，所以這類病患吃東西時，一定要保持直立的姿勢。

　　假使食道缺損過長，前臂皮瓣常因不夠長而無法使用，此時可考慮利用小腸來移植。手術的過程與前臂皮瓣相類似，不同的是需剖腹取腸。雖然小腸的解剖生理構造較接近食道，但併發症較多，且須打開腹腔，往往讓整形外科醫師怯步。

　　食道重建手術後較常見的併發症是「食道皮膚瘻管」，常發生於食道與皮膚接合的地方，由於癒合不良，吃下去的東西會從瘻管處流出來，就像水電工人沒接好水管會漏水一樣，這時應給病患高營養食物灌食一段時間後，瘻管就會自動閉合，否則就需再度縫補一番了。

　　進食對一般人來說，好像是天經地義的事，而且對不合口味的食物常會不屑一顧，可是對一個沒有食道的人，任何一點一滴可由嘴巴吞下肚子，都是不可多得的奢侈，難怪那碗泡麵讓他那麼滿足，讓人覺得他的生命又再度充滿希望。

（刊登於民國八十三年六月馬偕院訊）

拔河斷臂事件有感

　　台北市舉辦力拔山河活動，出現斷繩意外並有多人受傷，我擔任急救醫師之一員，仍不免怵目驚心，尤其發現兩名手臂斷離的傷者，相信當事者身心俱創自不在話下，而旁人看了也必心生恐懼，久久不能自己。

　　「身體髮膚受之父母，不敢毀傷」，古有明訓，但臨床仍不乏肢體斷離的患者送院急救，他們不外乎刀傷、機器壓傷等，此外，外力的拉扯也會造成較高位且更嚴重的截斷，發生截斷的位置由指尖到肩膀都可能發生，其中以靠近末端，因活動較頻繁，受傷的機會較高，肘關節以上的截斷在臨床上較少見，但因離斷的血管較大，出血量大，容易有生命危險。

　　肢體斷離後，血流中斷，斷肢內的組織隨著時間延長而會逐漸壞死，如欲接回斷肢，需在組織起變化之前完成血管接和手術，重建血流。因此，病患從受傷到接合完成所耗的時間，是手術成敗的重要關鍵，一般斷肢在室溫下可保存六小時，如果斷肢在攝氏四度C的環境下冷藏，保存的時間可延長一倍。為避免斷肢風乾壞死，通常可用生理食鹽水紗布包著，外面以塑膠袋密封，再放置於冰桶中，切忌直接將斷肢浸泡於冰水中。

　　值得一提的是，肢體接回的成功率與截斷的位置有相當大的關係，愈靠指尖血管細小，接合技術困難，不過一旦接合成功，功能將有較佳的恢復；愈靠近肩膀，因斷肢內組織量較多，尤其肌肉組織無法忍受長時間的缺血，容易起變化，雖然血管粗大容易接合，但壞死的組織極易引發急性腎衰竭，另外壞死的組織易滋生細菌造成菌血症，這兩種併發症如果處理不當，往往有生命的危險。

　　除了血管接合外，神經的縫合對「斷肢再接」也不可或缺，因為一支沒有知覺、不能活動的肢體，可能不如一付設計精良的義肢。臨床發現，由於神經生長緩慢，如果截斷的位置靠近末端，神經接合後，約需三、四個月恢復；如果截斷的位置較高，例如肘關節以上的截斷，縱然接合神經，也需一年半載才可生長到達手部，經過這麼長時間，手部的肌肉都已萎縮了，所以幾十年前許多外科醫師反對接回這類截斷傷。唯近年來顯微手術技術進步，加上重建手術的多樣化，讓這類病患的治療露出了一線曙光。

　　肢體的截斷，任何人都想盡辦法要求接回，但是站在醫療的立場，並非所有的斷肢都可接回，如果病人的情況不穩定，例如合併頭部外傷、內出血等致命性傷害時、或斷肢支離破碎、斷成數截或遭受嚴重汙染時，勉強接回常造成嚴重的併發症，這時醫師只好忍痛拋棄斷肢，直接縫合傷口，建議病人佩戴義肢，也許會造成生活上的不便，但至少可保住寶貴的生命。
(刊登於民國八十六年十月二十七日民生報)

別人的手–異體手部移植

　　整形外科門診常有斷指、斷手的病患要求治療，如果病人情況許可，重新接回截斷的肢體是最理想的治療方式，否則醫生會建議斷指的病患接受「腳趾移植手術」，雖然腳趾的長度和外觀不甚理想，但在移植後仍可發揮一些替代的功能，值得一試；至於斷手、斷臂的患者，由於無法有效的重建，只好轉介至復健科去配戴義肢了。

　　許多斷指的患者聽到要切下自己的腳趾來移植，通常會害怕而考慮再三，如果要他們配戴義肢又讓他們覺得冰冷的假手難以接受，因此常會問及是否能移植他人的肢體來治療。許多人認為現今異體器官移植已經非常普遍，五臟六腑大多可撿拾他人的「遺物」來替代，術後仍可過著正常的生活，因此利用他人的手臂、指頭來移植，似乎是理所當然的。的確，肢體的移植手術在技術上並不困難，值不值得動這手術才是讓外科醫生躊躇不前的原因。

　　今年五月底，在加拿大溫哥華舉行的「第七屆國際手外科醫學會」中，來自於美國肯塔基的手外科醫生，報告他們成功完成了異體肢體移植的動物實驗，並宣稱將在半年完成世界首例「手部異體移植手術」，這消息一宣佈立刻引起在場醫界的批評，許多人認為為了移植一個無關生命的器官而長期接受抗排斥藥物的治療，實在是不智的作法，人如果缺少了心臟、腎臟可能活不成，接受異體器官移植是不得已的；缺了個手腳，生命仍可過得好好的，大可不必冒著服用抗排斥藥物引發腫瘤和感染的危險而接受移植手術。不過，主持這計畫的醫師認為，人的雙手不僅是接觸外面世界的媒介，人與人溝通的橋樑，更是人體影像(body image)的一個部分，擁有正常雙手的人實在不易瞭解缺指缺手的痛苦，如果病患本身相當瞭解抗排斥藥物的反應，而堅持要有一雙屬於「自己的」雙手，這些醫生願意為他們動手術，據說等著手術的病患大有人在，至於會不會成為另一個熱門的移植手術只好拭目以待了。

　　不過，值得一提的是：一般移植的器官都深藏體內，病患無法直接接觸，而移植的手暴露在外，天天都要行使功能，對於心理的影響是不可避免的，例如：情侶公園漫步，對方牽的如果是移植的手，「別人的」能否來電？另外，如果移植的是一隻曾經殺過人、沾滿鮮血的手，當夜深人靜時，受贈的病患心中將作何感想？

(刊登於民國八十七年六月三十日民生報)

手足情深─孿生兄弟睪丸移植

　　馬偕醫院最近完成一例孿生姐妹異體皮膚移植，此病例在學理及技術上並不特殊，但孿生姐妹手足情深、心心相連的情愫卻流露無遺，也讓整形外科醫師在移植手術時，多一個選擇。

　　孿生兄弟或姐妹，除了皮膚可移植外，也有醫師移植過頭皮、腎臟，乃至於睪丸，其中最令人讚嘆的是一例睪丸移植手術。1980年美國密蘇里州一對攣生兄弟，哥哥身體健全，弟弟卻罹患先天性兩側睪丸缺失症，兩兄弟在年幼時並無顯著差別，到了青春期，哥哥像正常人一樣結婚生子，但弟弟因缺少睪丸，除了無法傳宗接代外，還要每星期固定施打男性荷爾蒙以顯示男性特徵，在心裡上也蒙一層陰影，情緒不穩定。

　　當兩兄弟30歲時，哥哥已經是三個小孩的父親，決定捐出一個睪丸給弟弟，整形外科醫師利用顯微手術將一個睪丸移植到弟弟的身上，弟弟雖無睪丸，但左側輸精管仍正常，移植後睪丸所製造的精子仍可輸送出來。七年後，弟弟也同樣生了三個小孩，更重要的是，他不必再每星期施打男性荷爾蒙，心中的陰霾一少掃而空。而他哥哥因仍保有一個睪丸，並不影響荷爾蒙的分泌，仍有正常的生育能力。

　　並非所有的孿生兄弟間都可以做移植，異卵雙胞胎與普遍兄弟一樣，只是在同一時間出生而已，仍會互相排斥，而同卵雙胞胎是一個受精卵分裂成兩個，他們有相同的基因，移植時不會產生排斥。看來，生一對同卵雙胞胎除了可少一次懷孕分娩的痛苦外，也具有某種程度的醫療價值。

(刊登於民國八十二年三月六日民生報)